Fiche de lecture: Echographie et extubation.

Titre : Inability of Diaphragm Ultrasound to Predict Extubation Failure: A Multicenter Study

Auteurs : Vivier E, Muller M, Putegnat JB, Steyer J, Barrau S, Boissier F, Bourdin G, Mekontso-Dessap A, Levrat A, Pommier C, Thille AW

Revue : Chest

Année de publication : 2019

DOI : 10.1016/j.chest.2019.03.004
Lien :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.1016%2Fj.chest.2019.03.004


Abstract :

BACKGROUND: Diaphragmatic dysfunction may promote weaning difficulties in patients who are mechanically ventilated.

OBJECTIVE: The goal of this study was to assess whether diaphragm dysfunction detected by ultrasound prior to extubation could predict extubation failure in the ICU.

METHODS: This multicenter prospective study included patients at high risk of reintubation: those aged > 65 years, with underlying cardiac or respiratory disease, or intubated > 7 days. All patients had successfully undergone a spontaneous breathing trial. Diaphragmatic function was assessed by ultrasound prior to extubation while breathing spontaneously on a T-piece. Bilateral diaphragmatic excursion and apposition thickening fraction were measured, and diaphragmatic dysfunction was defined as excursion < 10 mm or thickening < 30%. Cough strength was clinically assessed by physiotherapists. Extubation failure was defined as reintubation or death within the 7 days following extubation.

RESULTS: Over a 20-month period, 191 at-risk patients were studied. Among them, 33 (17%) were considered extubation failures. The proportion of patients with diaphragmatic dysfunction was similar between those whose extubation succeeded and those whose extubation failed: 46% vs 51% using excursion (P = .55), and 71% vs 68% using thickening (P = .73), respectively. Values of excursion and thickening did not differ between the success and the failure groups: at right, excursion was 14 ± 7 mm vs 11 ± 8 (P = .13), and thickening was 29 ± 29% vs 38 ± 48% (P = .83), respectively. Extubation failure rates were 7%, 22%, and 46% in patients with effective, moderate, and ineffective cough (P < .01). Ineffective cough was the only variable independently associated with extubation failure.

CONCLUSIONS: Diaphragmatic dysfunction assessed by ultrasound was not associated with an increased risk of extubation failure.

 


Rationnel : Le taux d’échec d’extubation (réintubation ou décès) est en moyenne de 10 à 15% suivant les études et les services. Il peut même monter à 20% pour les patients à “haut risque” (âge>65ans et/ou antécédents cardio-respiratoire et/ou durée de ventilation>7jours). Les causes d’échec sont multifactorielles, mais l’atteinte diaphragmatique est souvent sous-estimée. L’équipe de Viviani se propose donc d’évaluer cette atteinte en utilisant l’échographie diaphragmatique en pré-extubation.

Intervention : Dans cette étude multicentrique, tous les patients à haut risque d’échec d’extubation et ayant réussi une épreuve de respiration spontanée étaient inclus. L’échographie était réalisée durant une pièce en T et la dysfonction diaphragmatique était définie par une course inférieure à 10mm ou une fraction d’épaississement de moins de 30%. Un kinésithérapeute était également chargé d’évaluer les muscles respiratoires, périphériques et l’encombrement bronchique. Le critère de jugement principal était l’échec d’extubation à J+7.
Sur les 191 patients inclus, il y a eu 33 échecs. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur

la course diaphragmatique ou l’épaississement, respectivement droit et gauche (p=0.25 et 0,91 ; p=0.72 et 0.62). En revanche, les patients en échec d’extubation avaient une toux plus faible, mais uniquement évaluée avec un score quantitatif de 0 à 4 (p<0.01), tandis qu’une évaluation spirométrique ne montrait pas de différence (p=0.74 avec un seuil de DEPT<35L/min et p=0.42 avec DEPT<60L/min). En outre, une quantité importante de sécrétions n’avait pas d’influence sur la suite de l’extubation (p=0.96).

Apports : Chez les patients à haut risque d’échec d’extubation, mais ayant réussi une épreuve de sevrage, l’échographie diaphragmatique ne permet pas de prédire l’issue de l’extubation. En revanche, l’évaluation clinique de la force de la toux (score qualitatif de 0 à 4) semble être un meilleur indicateur prédictif.
L’évaluation et l’expérience du kinésithérapeute restent donc primordiales pour l’extubation des patients à risque, comme le préconisent d’ailleurs les Recommandations Formalisée d’Experts de la SRLF et de la SFAR de 2016.

Limites et biais : Outre les conditions de réalisation de l’échographie diaphragmatique pouvant être difficiles et sous-optimales, le principal facteur limitant de cette étude pourrait être le recrutement des patients. En effet, les patients inclus étaient des patients ayant déjà réussi une épreuve de respiration spontanée, donc sevrables. Il faut différencier le sevrage, qui évalue la capacité du patient à respirer sans le ventilateur, de l’extubabilité, qui évalue la capacité du patient à respirer sans la sonde d’intubation.
L’échographie diaphragmatique ne devrait donc pas intervenir en systématique chez tous les patients, mais plutôt chez ceux en échec de sevrage comme outil diagnostique.

Sur le même sujet : Thille et al. Crit Care Med 2015, DOI: 10.1097/CCM.0000000000000748